제5기 IURC 시민기자단 지원신청서

[ 일반사항 ]

제작가능분야	□ 블로그 □ 카드뉴스 □ 영상 ※ 제작가능분야 전부 체크				사 진 (기자증 제작용)
성 명		생년월일
주 소
휴 대 폰		이 메 일
소 속	직장 또는 학교 · 전공
제작가능분야 SNS 계정
장비 보유 및 편집 기술	디지털 카메라	유( ) / 무( )
		종류
	사진 편집	상( ) 중( ) 하( )
		사용 프로그램
	영상 편집	상( ) 중( ) 하( )
		사용 프로그램

[ 주요 경력 및 활동사항(SNS/블로그기자단, 서포터즈 등) ]

경력및활동사항①	단체명		기간	~
활동내용
경력및활동사항②	단체명		기간	~
활동내용
경력및활동사항③	단체명		기간	~
활동내용

[ 개인정보 수집‧이용동의서 ]

1. 개인정보수집‧이용목적 : 인천광역시 도시재생지원센터 시민기자단 선발을 위한 정보수집

2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 이메일, 직업 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 2년

4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 기자단 지원이 불가함을 알려드립니다.

개인정보보호법제15조에 따라 위 사항을 고지 받고 개인정보처리에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 자기소개 및 활동계획 ]

자 기 소 개

(자기소개 및 지원동기 서술)

활 동 계 획

(인천시 도시재생 관련 홍보하고자 하는 분야 및 계획 서술)

위 내용은 모두 사실임을 서약합니다.

년     월     일

신청인 :

인천광역시 도시재생지원센터장 귀하